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【转载】阎艳丽教授治疗慢性乙型肝炎经验  

2017-01-05 21:37:07|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 慢性乙型肝炎(以下简称乙肝)在我国发病率较高,且有逐年增多趋势,严重影响着患者的生活和工作,同时也对健康人构成严重的威胁。探求其理想治法,已成为医学界研究的热点之一。近年来,中医药治疗本病已取得一定成效。河北医科大学中医学院阎艳丽教授从事中医临床、教学及科研36载,对肝病治疗体会较深,疗效显著,强调中医基础理论的运用。笔者有幸随其临床学习,颇受启发,现将其治疗乙肝的经验总结如下。

     1 养肝阴,滋水涵木

    乙肝发病机理甚为复杂,根据中医理论分析,病位在肝。肝为刚脏,性喜调达,恶抑郁,主疏泄;贮存血液,调节血量,主藏血。清代医家叶天士将其两大功能特点概括为“体阴而用阳”,体阴与用阳相辅相成,相互为用,互为前提。肝阴、肝血常不足,肝阳、肝气常有余成为肝脏病突出的病机特点,反映于乙肝同样如此。肝气郁滞是乙肝主要病机之一,疏肝理气、令其调达是其基本治法。阎老师特别强调的是,疏肝固为要,养肝必当先。养肝即滋补肝阴肝血。肝体为阴,其用方可为阳。治疗乙肝常以《伤寒论》四逆散加减,该方可增强机体免疫力,三阳阴转率高,改善消除症状快,降酶效果显著且稳定。方中柴胡疏肝,白芍药养肝,一散一收,一疏一敛,以柔肝性,堪称疏养肝木之典范。阎老师强调疏肝切不可单纯投放大队香燥理气之品,劫伤肝阴反致肝气不疏。再者祛除湿热疫毒之品多为苦寒,苦者燥而伤阴,更有热毒偏盛者,肝阴暗耗。固护肝阴在乙肝治疗过程中尤不可忽视。

    肝肾为母子之脏,肾藏精,肝藏血,肾精充盈,肝木得养,血有所藏;肝血充足,肾得所滋,精有所藏。肾水可以滋养肝木,精血可以互化,水充则木荣,水亏则木槁,故养肝同时应酌情予以滋肾,使肝肾之阴得充,更有利于肝之疏泄。再者慢性肝炎、肝硬化多为湿热疫毒稽留不去,久病及肾,或湿热郁久化火灼伤肝阴,久则子病及母,肾精亏虚,一贯煎、二至丸是阎老师养肝体的常用要方。养肝血当归、白芍药并用,滋肝肾白芍药、女贞子同行,为阎老师的用药规律。临床观察一贯煎、二至丸加味治疗慢性乙型肝炎证属肝肾阴亏者均有明显的改善肝功能和促进乙肝病毒转阴的作用。

     2 调肝气,脾胃兼顾

    肝主疏泄,畅达气机,不仅有助于脾升胃降,水谷正常纳运,并可促进胆汁分泌与排泄。木土两脏调和,方能维持正常的消化功能。诚如《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”。脾脏健运,血液生化有源,肝血充足,才能正常疏泄。木土两脏生理上的密切关系,决定了病理上的相互影响。在乙肝患者的病机变化中既可见“肝木乘脾”,又可见“土壅木郁”,阎老师强调治当注重整体,两调肝脾或两调肝胃,而不可囿于一脏。

    2.1 脾未病者应遵《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之训,具体做法:①清肝切忌过用苦寒 凡退黄利胆、降酶及乙肝标志物转阴药物多为苦寒之品,诸如白花蛇舌草、栀子、黄芩、大黄、蒲公英、茵陈等,应谨守适当剂量,注意随证加减,否则易伤脾败胃;②清肝应少佐健脾助运之品,白术、山药尤为常用。白术专补脾气,《本草纲目》论之“盖脾苦湿,急食苦以燥之,脾欲缓,急食甘以缓之。白术味苦而甘,既能燥湿实脾,复能缓脾升津。且其性最温,则能健脾消谷,为脾脏补气第一要药也。”《药品化义》论山药“温补不骤,微香不燥”,二药虽同有健脾之功,但白术补脾阳,山药补脾阴,二者相伍,相得益彰,确为补脾之佳品。

    2.2 脾已病者,则当明辨虚实,在肝在脾之主次。若脾失健运,湿邪郁久化热,熏蒸肝胆致肝失疏泄,胆热液泄,而见纳呆、便溏,同时并见肝区胀痛,呕恶甚或黄疸,则当祛除湿热,恢复脾脏运化,肝胆疏泄;若肝气郁滞,横逆犯脾,属太过相乘者,证见胸胁胀痛,口苦,恶心,性情急躁,纳呆,腹胀,脉弦缓,治当以疏肝为主,健脾为辅;若脾虚木乘,属不及相乘者,常见面色不华,倦怠食少,腹胀,便溏,同时并见肝区不适,脉虚弦,治当以健脾为主,疏肝为次。大凡用药,疏肝常用柴胡、青皮、川楝子、郁金等;健脾则用山药、白术、茯苓、党参、白扁豆,脾气明显不足加入黄芪。总之,太过相乘者,疏肝泄木为主,不及相乘者,实脾以御肝乘为要。

     3 祛邪气,攻中寓补

    目前,中医学有关乙肝病因病机的认识上不尽统一,但多数人认为,外因湿热疫毒,内因情志不调,酒食劳倦致正气不足,则病邪乘虚而作,湿热蕴结脏腑,气血失调而致本病。湿热疫毒侵袭人体,久居肝络,蕴结不解,日久导致肝、胆、脾、胃、肾功能失常,其病机特点为正虚邪恋,虚实夹杂。病理改变以湿、热、瘀、虚为主。邪毒对机体损害及久羁不去,必通过正气内虚起作用,与现代医学认为乙肝患者免疫功能低下,自身无法清除乙肝病毒及阻止病毒复制而易于反复顽固难愈的认识一致。本病之实表现为气滞、血瘀、湿蕴、热毒,本病之虚则为脾肾气血虚。

    邪正盛衰贯穿于乙肝病变全过程,恰当处理邪正虚实是自始至终应注意的问题。湿热疫毒虽为乙肝的主要致病因素,但并非单一清热、祛湿、解毒所能奏效。特别是罹病日久,阴阳气血亏损,单纯攻邪必伤正气,致毒邪更易结聚内陷,胶著不去,症状加重。阎老师治疗本病祛邪往往辅以扶正,将祛邪寓于扶正之中可达邪解正复之效。常用方法,诸如祛湿与健脾同用,抑木与培土并施,疏肝与养肝并行,清利肝胆配以健脾益胃、化瘀软坚辅以滋肾柔肝、活血化瘀与养血配合,凡此无不体现祛邪兼顾护正、祛邪不忘扶正、攻中寓补,以达邪解正不伤,正盛邪自却的治疗学思想。再者,鉴于祛邪与扶正为辨证的统一,阎老师强调处方遣药时时注意清热不可过寒,祛瘀不可过破,健脾避免过壅,养阴谨防滋腻,亦均是邪正兼顾的具体体现。

     4 疏气机,活血化瘀

    乙肝病理过程系湿热疫毒蕴结肝木,致肝郁气滞,不仅横逆犯脾,且日久穷必及肾,且肝失疏泄,气机不利,血运不畅而为瘀。再者,湿热疫毒入血耗血、动血,混于血络,肝病缠绵,血液不得循行畅达,即所谓乙肝初病气结在经,久则血伤入络致肝脉瘀阻。阎老师强调疏肝理气固为本病的基本治法,而活血化瘀更是治疗的重要环节。《不居集》曾指出“滞则血随气积,宜利气行血”。阎老师疏肝常以柴胡、青皮、佛手、川楝子等;行气活血两兼之品则选用川芎、郁金、延胡索、香附;主张血瘀者宜行血,但应注意活血而不可破血,用药宜缓不宜峻,鸡血藤、丹参、牡丹皮、赤芍药、泽兰为常用之品。

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