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【引用】治痹之密在于重剂  

2011-12-19 09:51:16|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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治痹之密在于重剂

 王士福

王士福(1920~),现任天津中医学院内经教研室主任、教授。执教《内经》30余年,精于诸经典著作,并旁通经、史、训诂、版本学。喜读历代医案。临床非常重视药物配伍及有效量,主张味少量大而效高。

痹证实者多,虚者少;热者多,寒者少。治痹首当分清虚、实、寒、热,万勿为风、寒、湿三邪所感局限。初病切忌温补,久病治风亦宜结合养血;治寒宜结合补火;治湿宜结合健脾益气;治热宜结合养阴,解毒,以防烁阴耗液,热郁化毒。临床多从温病治法,初病以清卫、气之热为主,久病以清营、血之热为主;久病必虚,治以益气养血。

               热痹宜大剂清热解毒,搜剔痰瘀

热痹初起多有发热、口渴、脉洪大或滑数,状似温病邪在卫气,伴有关节疼痛,数日后关节疼痛部位出现局部红肿,并有灼热感,初起多发生于踝、膝、腕肘、肩等大关节处,其中以踝、腕最为多见,若久而不愈,即逐渐累及诸小关节。病在大关节易愈,小关节难疗。

治疗当以疏透、清热、解毒之法。疏透用牛蒡子、连翘、荆芥穗之类,切忌过用大辛大温之剂。如疼痛较重,舌苔白厚而滑者加独活一味、此药不但有疏风散湿之功,若用至60克既有镇痛之神效又无副作用。

清热以大剂白虎汤为主。若脉洪大者,石膏量少则120克,多则250克。此乃从《吴鞠通医案》中治赵姓太阳痹案中悟出。其方用生石膏六两,并云:“(治痹)六脉洪大已极,石膏少用,万不见效,命且难保。” 又治一停饮兼痹案,每方生石膏用至一斤之多,并云“停饮兼痹脉洪,向用石膏无不见效,……自正月服药至十月,石膏将近百斤之多。”吴氏之言乃砺练之谈。热毒之解毒,用白花蛇舌草30克、忍冬藤、忍冬花各30克。

若高烧期已过,时而低烧,关节红肿疼痛,此时邪已入营,当于前方中加清营之品,如生地、元参、丹皮、赤芍等。若脉细数,舌质红绛者重用清营药。若脉洪或滑,舌质微绛中有黄白苔者,多用清气之白虎,少用清营之甘寒、咸寒。比如叶天士所云:“其热传营,舌色必绛。绛,深红色也,初传绛色,中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也”。若低热,经多方疏透、清气、泄营诸法久而不退者,宗张宗祥《医药浅说》常加山川柳一味15~20克,每获捷效。

若病久关节疼痛红肿,僵直难以屈伸者,此为热毒之邪着于关节,与痰浊瘀血相结,三阻于络道,最为难治。于前法外,当加豁痰破瘀之品,并以虫类药搜剔络道方可取效。清热仍以忍冬花、忍冬藤各30克、白花蛇舌草30克,再加山慈姑10~15克,红芽大戟6~12克,此二药乃万病解毒丹(又名玉枢丹)之主药。据徐灵胎赞其方曰:“此秘药中之第一方也,用药之奇不可思议”。

豁痰重用半夏、天南星各60克。按《黄帝内经》十三方中有 “半夏秫米汤”。治不寐,《灵枢》谓其效曰:“覆杯则卧矣”。观《吴鞠通医案》治不寐每用半夏少则1~2两,重则四两,临证用吴氏之量治不寐数十年,取效甚捷,从未发生过副作用,可证古人早掌握半夏镇静之功也。多年临证体会,半夏不同之用量具有不同之功效,如6~12克有和胃之功;10~20克则有降逆止呕,化痰畅中之效;若30克以上能安神疗不寐;60克以上又具有镇痛之效。

半夏和天南星二味为豁痰之要药,观诸伤科书治骨折诸方,多有重用天南星者,深思其理,始悟古人以天南星专止骨之痛。又经多年体验,天南星对各类骨关节疼痛者,多收捷效而无副作用。

若虫类搜剔络道之药,如全蝎、僵蚕、金钱白花蛇、蜂房、蜈蚣、穿山甲等,皆可选用。临证体会、此类虫药若入煎剂,影响疗效,以轧细末冲服为好。若邪浊阻络难通者,可再加麝香少许香窜通络,以助虫类搜剔之力。

若病久失治或误用辛温大热之剂,至使关节肿大、拘挛变形而肌肉削瘦如梭状者,最为难治。此因精血、津液被热毒煎烁所致,治宜养血,增液滋润筋肉关节,壮肾益精以滋下源为主,如四物之养血,吴氏增液汤及丹溪之虎潜丸等以缓缓图之。若关节疼痛难忍不可近者,常以张觉人《外科十三方考》所载之“五虎下西川”合小活络丹二方加减为丸,以汤剂送服。即:

蜈蚣5  全蝎15  穿山甲20  僵蚕30  30   乳香30

没药30

以上细末以草乌30克煎汤,以汤泛上药为小丸。每次服10克,效果甚好。尚有关节肿痛低热,并兼现坚硬红斑如豆大或环形红圈者,亦甚难愈。常以

白花蛇舌草、金银花、山慈菇、红芽大戟以解毒;大剂白虎以清热;当归、赤芍、生地黄、丹参、牡丹皮以养血活血清营;再加穿山甲、土鳖虫、以逐瘀软坚,每每收效。

此类热痹所难医者,以其反复也,往往此处肿痛消失,不数日他出又现肿痛。若反复一次较一次轻者,亦为向愈之兆,应嘱患者坚持服药,此症不经数月治疗,鲜有完全获者!

1:刘**,女,41岁,某刺绣厂工人。198512月来诊。

发病月余,周身关节疼痛,尤以踝、膝、腕、肘为甚,痛不可近,终日哭号,行动不便,走路须人协助,踝、腕关节肿而红热,发热常在37.5~39之间,口渴,便燥,舌质红苔黄且厚,脉滑大。

化验:类风湿因子阳性。

观前方多用温燥,或服中成药风湿寒痛片,反致病势加重。此热痹也,湿热互结着于关节,又过服辛燥,湿邪虽去而邪化毒致使关节红肿,今审症、舌、脉乃阳明气、腑皆热皆实,大有入营之势,治宜先清阳明气分之热,通腑之实。略加营阴之药,以防热邪由气入营;再者以复阳明之阴液,并以解毒之品以化其热毒。药以:

生石膏120  知母30  生大黄10克(后下)  枳实15  白花蛇舌草60  忍冬藤30  忍冬花30  玄参30  生地黄30  牡丹皮20  赤芍20

上方服3剂后,腑气已通,热已退至38℃以下。疼痛稍缓,红肿未消。此腑气虽通热虽退半,但热毒之邪已与原湿邪所化之痰浊,阻于关节络道,非重剂豁痰及虫类搜剔则不为功。原方去大黄、枳实。加半夏60克、天南星60克、山慈菇15克。全蝎10克扎细末吞服。后以此方加减出入。服百余剂共用生石膏30余斤,痊愈。

化验:类风湿因子阴性。

 

                   寒痹并用二乌,大剂暂服

临床常见者有二类:其一是下肢一侧疼痛剧烈,不能屈伸着地,睡眠也不能卧于痛侧,其痛处多由环跳穴经委中、承山下至昆仑穴,其发病诱因多由感受寒凉而起。常治以《金匮要略》乌头汤加四物汤,每取捷效。取效速否,取决于川、草乌之剂量。此病机是下肢阳微又为寒邪所袭,寒凝血滞于阴络,营气不通所致,非大剂辛热活血则不为功,故川乌加草乌并用各30。二乌皆温散定通之药,而川乌之力缓而效持久,草乌则效速而不耐久,今二者并用速效而持久矣。

然二乌《神农本草经》皆谓其有大毒,是否可用此重量?

经多年临床体会,川乌、草乌只要辨证准确、配伍,煎法,服法合宜,虽量大效显且速而不中毒,用之不当即使小剂量也会中毒。按二乌之中毒量和有效量非常接近,古人常谓:“药弗瞑眩,厥疾弗瘳”。“瞑眩”即指二乌之毒性反应。又据曹颖甫注释《金匮要略》乌头汤云:“乌头其颗甚小,一枚约有今制三钱,五枚则可两半矣”。重用二乌,配伍以生甘草30,且二乌同生甘草先煎一小时,后下余药,其毒自解。

关于服用方法,若二乌如上重量和煎法,其剧痛一剂量即缓解,二三剂痛止大半,甚至疼痛消失,或只感痛处微麻,此时即可停用二乌,加薏苡仁30、泽泻20、通草10,以甘淡渗泄其毒,防其逐渐蓄积为害,服二三剂后再加原二乌各30,如此反复10余剂,使寒痹散疼痛止而不伤正,多可获愈。

观近用二乌者,畏其大毒,轻量1~2克,重量不过3~5克。不敢重用,但敢久用。此正合二乌中毒之特性,小量虽仅有小毒,然久服必蓄积为大毒,又未达二乌有效之量,其后果是中毒而无效!笔者亦知其毒,二乌各30克非盲目大胆也,是以配甘草先煎以去其毒而存其效,故敢于重用而不敢久用耳!

另有下肢痛痹者,多在两腿腘窝至小腿肌肉处,即委中以下至承山穴和承筋穴之间,以痠沉、麻木胀痛为特点,站立行走则重,卧床高位则轻。此痛与风、寒、湿、热痹不同,多发于50岁上下之老年人。治疗当以温经散寒,养血通脉为主,当以“当归四逆汤”加刘寄奴、苏木、土鳖虫以助通脉之力,加黄芪20以领诸走血药。药用

当归20  芍药30  桂枝15  细辛3   通草3   刘寄奴30  苏木30  土鳖虫10   甘草10 

若下肢不温者,可加附子10克。

 

着痹重用豁痰药

病者肩臂痠痛而沉重,手指疲软有时阵发麻感,舌苔多白滑,脉多沉滑或浮滑,多发一侧,中年以上多有之。此症若以寒、热痹治之难以取效,此乃湿痰流注关节所致。当以燥湿豁痰为主,常用丹溪指迷茯苓丸加味,重用豁痰药治之,每每获效。方用:

半夏60   茯苓20  枳实15   风化硝10  天南星60  鹿衔草30  片姜黄15  全蝎10

若脉浮滑兼有风邪者,加独活30克。此方亦治肩臂难以屈伸者。

 

肾虚腰膝痹痛,温补肝肾祛痰疏风通络

人年四十以后则肾气虚。肾主骨,腰为肾之腑,故肾虚则腰痛。因为乙癸同源,肾气虚则肝气亦虚,肝主筋,膝者筋之府,肝气虚则膝痛。年老肝肾虚则脾

之运化水湿之功亦弱,加以夙有湿邪之患于络道,难免痰阻于关节,故老人多有肾气虚挟顽痰阻络之腰、膝痛症,常于补肝、肾剂中加豁痰祛风通络之品。自制有益肾疗骨刺方,用之即可缓解疼痛,常服肝肾之气壮,骨刺可得控制而削也。药用:

鹿衔草30   风化硝10   骨碎补20   肉苁蓉20 桑寄生20 山萸肉15  半夏30  天南星30  独活30 全蝎10

 2:边** ,男,56岁,退休工人

平日夙患腰、膝疼痛,近日加重。上下楼两膝疼痛,尿频,六脉沉滑,舌淡少苔。

西医经X线检查,诊断为腰椎、膝均有骨质增生。

年过半百,肝肾之气早衰于下,肾虚则腰痛,膀胱虚则不约故尿频。肝虚则膝痛。又腰为督脉所属,督主一身之阳,故治切忌用阴伤阳。加以平日嗜酒,酒易生湿,湿聚化痰,难免湿痰阻络,不通则痛矣,此症肝肾之早衰,属内属虚;痰湿为患,属邪属实。故治宜益肝肾,通督脉,豁痰燥湿。处方:

鹿衔草30  鹿角霜20  肉苁蓉20   炒杜仲20  山萸肉15  骨碎补20  独活30  姜半夏30  天南星30  风化硝10

此方服7剂痛减大半,夜尿由4次减少为1~2次。后以此方出入加减服60余剂,再经X线检查原骨质增生之处已不明显。

 

分期论治,屡用达药

一、      治痹当分初、中、末

王海藏云:“治病之道有三法焉,初、中、末也。初治之道,法当猛峻者,

谓所用药势疾利猛峻也;……中治之道,法当宽猛相济;……末治之道,法当宽缓,宽者为药性平善,广服无毒,惟能养血气安中”。

治痹亦当如此。初期当分风、湿、寒、热之邪,以大剂猛峻以速去其邪。中期者失治或邪未尽去者,当于祛邪猛药中少加扶正之品,如黄芪、当归、桑寄生、白术等可选用一、二。若经年累月迁年不已,因邪袭经脉,运行失常,转为虚证,特别容易引起血虚,故治当注意养血补血,以“独活寄生汤”最为得当,中有归、芎、地、芍四物,养血补血,此为痹证末期扶正驱邪之效方。若初期邪盛之时用之则误。

若面色晄白短气乏力而气虚者,本方去桑寄生加黄芪、续断,名为“三痹汤”。若身体瘦弱,周身疼痛而无定处,缠绵不已,(化验均为阴性)可用《金匮要略》“黄芪桂枝五物汤”,切莫当风、寒、湿痹治。

二、      辨痹证关节疼痛

痹证关节疼痛有肿者,有不肿者,宜详辨之;大凡肿者较不肿者为重,若

但肿痛局部不红不热,舌淡少苔或白滑苔者,多属寒湿之邪流注关节;若肿甚而痛不显者,多因于湿;肿痛而灼热,舌质红绛苔多黄腻或白腻者,多属湿热化毒之侯;若关节肿大、肌肉削瘦难以屈伸者,乃湿热化毒转为化燥,煎耗津液精血所致,最为难治。

大凡痹症肿痛者,多因湿邪流注于经脉关节所致,因湿邪其性粘腻濡滞,一旦流注关节,湿邪越聚越粘,胶着不去,肿久不消,与顽痰死血相结,留滞难除。

治肿初期常加二妙,薏苡仁、泽泻之类,末期常重用半夏、天南星、白芥子配逐瘀之土鳖虫、蛇、蝎子等虫类搜剔络道。此外,亦常用刘寄奴30克、苏木30克,此二药为消骨肿之效药,且有活络止痛之功。

三、痹痛用药

痹证之痛是因风、寒、湿、热之邪所致之关节骨痛。乳香、没药是治因扑跌损伤血肿而痛者。

延胡索、川楝子是医因气滞血瘀而痛者。五灵脂、蒲黄是疗血瘀血海而痛者,专主下焦。瓜蒌、薤白专主上焦胸痹气滞之痛。丹参、檀香专主上焦气滞血滞之痛。上药虽皆属于止痛,但用于痹证骨痛则药不对证,故效不确切。

用半夏、天南星各60,再随症配伍,确有止痹证骨痛之效,若量小亦无效。其配伍为:

以风湿之邪为主者,配独活30~60

以寒邪为主者配桂枝10~20

患痛痹一侧腿痛剧烈,又不耐二乌者,常以半夏、天南星各60,配桂枝10~20,止痛效果甚佳。

以热邪为主者,配大剂白虎汤。若肿而痛者配全蝎10、祁蛇20、刘寄奴30,肿痛无论新久,10数剂即可消肿止痛大半。

 

四、藤类引经药之运用

治疗痹证,因病变部位常在四肢关节处,为了引药力达到病所,以提高疗效,方中可加藤枝类药物。如:

络石藤:祛风通络,善通络中之滞,肝肾虚之风湿痛痹者最宜。

青风藤、海风藤:二药均主祛风湿、通经络,治风湿痹痛。前者以镇痛之功最显,且有止痒之效。后者善治络中之风,游走性疼痛。

忍冬藤:具清热解毒之功与忍冬花较胜,又专主络中之热毒,故善治热痹肿痛。据张山雷《本草正义》云:“今人多用其花,实则花性轻扬,力量甚薄,不如枝蔓之气味具厚,古人只称忍冬,不言为花,则并不用花入药。”

鸡血藤:功能通络舒筋活血补血。专通络中之血,故用于妇女及血虚者最适宜。

伸筋藤:功能舒筋活络,清热利湿。主治风湿筋骨疼痛,腰肌劳损。筋急肉疼者可选用。

天仙藤:祛风湿,通经络,化水湿,消肿止痛。凡风湿痹痛兼有水湿而肿者最宜。

丝瓜络:通络祛湿,专祛络中之湿。

  枝:能通络清热舒筋,利关节,能引诸药之力达于四末,为疗四肢疾患之主要引导药。

                                           

                                                王铸斌整理

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